פציעה בגיד אכילס נפוצה מאוד בקרב ספורטאים, ובמיוחד בקרב אתלטים בתחום הריצה,
בין אם ריצה כתחביב ובין אם ריצה באופן תחרותי. שכיחות הפציעה בגיד אכילס גדלה
בשנים האחרונות, וכמעט כל רץ מכיר, או שמע על חבר שסובל מכאבים בגיד אכילס.
בקרב רצי מרתון שכיחות הפציעה כ-9-7% מכלל פציעות הגוף.
כמעט כולם מכירים את המושג אכילס טנדיניטיס (Achilles tendinitis) ,מושג זה
מתאר תהליך דלקתי בגיד אכילס. בעשור האחרון נחקרו אלפי מקרים של כאבים בגיד
אכילס בקרב רצים, נמצא שב 1% בקירוב יש תהליך דלקתי אשר מתאים לתיאור
אכילס טנדיניטיס(Achilles tendinitis).
כיום כאבים בגיד אכילס נקראים בשם כללי
אכילס טנדינופתיה (Achilles tendinopathy)
תחת כותרת זו נכללות מספר פתולוגיות בגיד כגון:
אכילס טנדינוזיס(Achilles (tendinosis- שינויים ניוונים בגיד,
קרע חלקי של גיד אכילס(Achilles partial rupture),
פגיעה במעטפת גיד אכילס(Paratenonitis) ועוד.
על מנת להבין מה כן קורה בגיד אכילס, ולמה התהליך נמשך מספר חודשים, עלינו
להכיר את המבנה האנטומי התקין לפרטיו, ולהבין מה השינוי שחל בגיד אכילס
הכאוב.
רקע אנטומי גיד אכילס -
גיד אכילס הינו התמזגות של שריר התאומים(gastrocnemius) ושריר השמש(soleus).
גיד אכילס נאחז בעצם העקב(calcaneus) באספקט האחורי.
מרבית הגידים מוקפים ע"י שרוול סינוביאלי(synovial sheath) אשר בתוכו נוזל,
ומטרתו ליצור סיכוך בין הגיד לסביבה. גיד אכילס מוקף ע"י רקמה שנקראת
paratenon)epitendon) –רקמה הבנויה משכבה חד תאית. רקמה זו עשירה בכלי
דם, והינה אחראית למרבית אספקת הדם לגיד אכילס. אספקת הדם מגיעה לכל חלקי
הגיד דרך רשת תעלות אופקית שמאפשרת כניסת כלי דם לעומקו של גיד אכילס. בנוסף
גיד אכילס מקבל אספקת דם מכלי דם שמקורם בשרירים והם נמשכים גם לאחר המעבר שריר-גיד.
אספקת דם תקינה
אספקת דם לקויה
כ12-15 ס"מ לפני חיבור גיד אכילס לעצם העקב, מתחיל להתבצע סיבוב ברקמת הגיד.
כ5-6 ס"מ לפני החיבור הגיד לעצם העקב ניתן להבחין בצורת הספירלה, כאשר סיבי
הגיד הפנימי מסתובבים לכיוון אחורי, והסיבים האחוריים מסתובבים לכיוון חיצוני.
באמצעים אנגיוגרפים(הדמית כלי דם) באזור של 2-7 ס"מ מחיבור גיד אכילס לעצם
העקב ניתן להבחין באזורים בהם יש מיעוט כלי דם.
במבט מיקרוסקופי מתגלים סיבי קולגן צפופים, מסודרים באופן מקביל ומעט גלי,
מופיעים בצרורות(מספר סיבים ביחד). בין כל צרור סיבי קולגן יש תאים עם גרעין דק
מאוד. המראה המיקרוסקופי חשוב להבנת התהליך שמתרחש בגיד אכילס פגוע.
במחקרים שנעשו על גידי אכילס עם סימפטומים נתגלו שינויים ניוונים, אי סדר ברקמת
הקולגן ובסיבי הקולגן, וריבוי בכלי דם מלווה בחוסר סדר(אינם אופקים ומקבילים).
שינוי בכלי הדם
אי סדר בסיבים
מצב תקין
יש לפחות 6 תת קטגוריות של שינוי ניווני בגיד אכילס.
הנפוצות ביותר הינן:
שינוי רירי- mucoid degeneration
שינוי זה גורם לאזור מסוים בגיד אכילס להתרכך, לאבד את המראה הלבן של הגיד,
האזור נצבע באפור חום, סיבי הקולגן דקים יותר מהנורמה, וניתן להבחין בטלאים רירים
וכלי דם מרובים בין סיבי הקולגן.
שינוי שומני- lipoid degeneration
זהו מצב פתולוגי של הצטברות שומנים ברקמת הגיד, ואיבוד המאפיין ההיררכי של סדר בגיד אכילס.
תפקיד גיד אכילס
להעביר את הכוח שנוצר בשריר לעצם, ולשמש כבופר שסופג כוחות
חיצונים על מנת להפחית פגיעה בשריר. לגיד אכילס נדרש כוח מכאני גבוה, גמישות
טובה, ורמת אלסטיות אופטימלית על מנת לבצע את תפקידו. במדידות מעבדה גיד
אכילס ברוחב 1 ס"מ מרובע יכול לעמוד בעומסים חוזרים של 500-1000 קילו.
פתופיזיולוגיה-
פציעה בגיד אכילס יכולה להיגרם ע"י גורמים פנימים כמו:
אספקת דם לקויה
כשל שרירי
בעקבות גיל(שינוים ניוונים)
קשת גבוהה (pes cavus)
חוסר יציבות בקרסול
ובעקבות גורמים חיצונים כמו:
שינוי סגנון ריצה
טכניקה ריצה לקויה
פציעות קודמות
אימון ריצה על משטח קשיח
משטח חלקלק
משטח שיפועי
עומס מוגזם במהלך אימוני ריצה נחשב כגורם העיקרי לדגנרציה(ניוון והרס), וגירוי
תהליכים פתולוגים בגיד אכילס. תהליך ריפוי אקטיבי חייב להתקיים על מנת להתגבר
על נזקי העייפות והתשישות של הגיד, או שהגיד יחלש ויתכן שיקרע.
יש לאפשר מספיק זמן מנוחה על מנת שתהליכי הבניה ותהליכי הריפוי יספיקו
לתקן את הנזק המצטבר, ואת המיקרו-קרעים שנוצרים בריצה.
כאב הינו הסימפטום הכי מזוהה עם טנדינופתיה בגיד אכילס(Achilles
tendinopathy)
אף על פי שמקור הכאב איננו ברור לחלוטין. בעבר שיערו שהכאב נובע מתהליך דלקתי
בגיד או בעקבות מיקרו-קרעים ברקמת הקולגן, אך כיום בעזרת אמצעי הדמיה הוכח
שבמצבים עם כאב כרוני בגיד אכילס אין עדות לתהליך דלקתי, ולהיפך בגידי אכילס
שבאמצעי הדמיה הודגמו כפגועים לא הופיע כאב. בביופסיה של גיד אכילס לא נמצאה עדות
לחומרים ותאים שמבטאים מצב דלקתי.
Achilles tendinopathy מאופיין בתגובת ריפוי לקויה ולא בתהליך דלקתי.
הביטוי הקליני-
בשלב ראשוני יופיע כאב בתחילת ובסוף פעילות גופנית, בשלב מתקדם יותר כאב יופיע
במשך כל האימון, ובמצבים חמורים יותר הכאב יורגש במשך כל היום.
בשלב האקוטי לרוב ניתן למשש נפיחות בגיד אכילס באזור שבין 2-6 ס"מ מנקודת
החיבור לעצם העקב. לעיתים ניתן להבחין באדמומיות. במקרים בהם הנוזל סביב הגיד
מתמלא בפברינוגן(חומר סיבי בלתי מסיס) ניתן לשמוע רעש דומה לחול וגרגירים
בגיד(crepitus). כאשר המצב כרוני במקרים רבים ניתן להבחין בהתעבות קטנה
(nodule) על גיד אכילס באזור בו יש כשל בתהליך ההחלמה.
הדמיה-
אולטרסאונד(us)- הינה השיטה הזמינה והזולה לבדוק הפרעות ושינוים בגיד אכילס.
אך יש לזכור ששיטה זו מאוד תלויה במקצועיות הבודק.
MRI-
מדויק מאוד, ניתן להדגים את המבנה המורפולוגי הפנימי של הגיד.
נמצאה קורלציה(התאמה) גבוהה מאוד בין תוצאות הדמית MRI לממצאים שנמצאו בניתוח גידי אכילס.
טיפול שמרני בגיד אכילס -
בשלבים הראשונים טיפול שמרני שכולל הימנעות מפעילות מעוררת כאב, תיקון ליקויים
בטכניקת ריצה, תיקון יציבה של כף הרגל, שיפור גמישות, חיזוק שרירי.
ככל שמגיעים לטיפול בשלב מוקדם יותר סיכוי ההצלחה גבוהים יותר.
לאחר 6 חודשים עם כאבים בגיד אכילס פוחתים סיכויי ההצלחה בטיפול השמרני באופן
משמעותי.
טיפול בקרח
בשלבים הראשונים יעיל מאוד, ומונע הפרשה מרובה של חומרים לסביבת הגיד.
אולטרסאונד(us)טיפולי
יכול להקל על הנפיחות בשלב האקוטי הראשוני.
עיסוי רקמות עמוק-
deep friction massage
בשלב הכרוני-
מתיחות
על מנת להחזיר יכולת אלסטית לרקמה
מוביליזציות
רקמה רכה, דרך גרימת מיקרו-טראומה שמעוררת תאים פיברובלסטים לשגשג.
תרגול אקסצנטרי אינטנסיבי
נמצא כמפחית כאב בטנדינופתיה כרונית בגיד אכילס. על
פי
מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות ע"י ביצוע תרגול אקסצנטרי בלבד לגיד אכילס יש
60% הצלחה בהפחתת כאב וחזרה לפעילות ספורט, מעקב אחרי שנה תומך בהישגים.
במקרים בהם יש מנח לקוי של כף הרגל והקרסול ניתן להשתמש
במדרסים
, על מנת
לתקן את הליקוי .
מספר מחקרים הדגימו הצלחה של עד 75% בהפחתת הכאב בגיד אכילס בעזרת מדרסים.
טיפול בגלי הלם-
מחקרים חדשים בתחום לא נמצא שיש השפעה של גלי הלם על הרגשת הכאב בגיד
אכילס, אך במעקב מתמשך מטופלים בגלי הלם חוזרים לפעילות ספורט מהר יותר
בהשוואה לטיפולים השונים ללא תוספת טיפול בגלי הלם.
זריקת סטרואידים-
לגיד אכילס היה שנוי במחלוקת מספר שנים, מאחר ומחקרים
רבים לא הצליחו להוכיח מדעית שיש יתרון לזריקה על פני טיפול אחר. כיום שימוש
בזריקת סטרואידים לגיד אכילס מהווה התווית נגד(contra indication) לטיפול
במצב של טנדינופתיה בגיד אכילס. במחקר רטרוספקטיבי(ניתוח נתונים במבט לאחור)
שנערך על 324 מקרים שבהם הוחלט על ניתוח גיד אכילס, נמצא שב-23% מהגידים
היה קרע חלקי, כאשר ערכו ניתוח סטטיסטי התברר שקיים מכנה משותף לכל הנבדקים
עם קרע בגיד אכילס - גיל(קרוב לשנות ה40), מין(גבר), וזריקת סטרואידים כטיפול
קודם.
סד לילה-
מחקרים רבים הדגימו שאין לסד לילה יתרון בטיפול בגיד אכילס, קיימת תחושת הקלה
בבוקר, אך מבחינת פעילות וכאב במשך היום אין שינוי משמעותי.
PRP)- platelet-rich plasma)
למרות שימוש נרחב בקרב ספורטאי עילית ,לא נמצא כל יתרון בהשוואה לטיפול שמרני
אחר.
טיפול ניתוחי -
המלצה לניתוח תינתן רק לאחר 6 חודשים בהם לא הצליח טיפול שמרני, מטרת הניתוח
להסיר נודולים דגנרטיבים, ולבצע מספר חתכי אורך על מנת למצוא אזורים פגועים בתוך
הגיד. ביצוע החתכים גורם בעקיפין להגברת זרימת דם וחומרי גדילה לגיד אכילס, כך
שתהליך הריפוי מואץ. לרוב מומלץ למנותח לדרוך על הרגל מיד כאשר הכאב מאפשר
זאת.
מסקנות-
רק ב-1% מהמיקרים בהם יש כאב בגיד אכילס אכן מדובר בדלקת.
טנדינופתיה בגיד אכילס הינו מצב שמאופיין בכאב וגורם להגבלה בפעילות ספורט
ולעיתים לפגיעה בחיי היומיום.
להגיד לא לזריקת סטרואידים לגיד אכילס.
לטפל בכאב בגיד אכילס מוקדם ככל הניתן.
להפחית עומס ולהימנע מפעילות מכאיבה כאשר מתחילים כאבים בגיד אכילס.
יש לאפשר מספיק זמן מנוחה על מנת שתהליכי הבניה ותהליכי הריפוי יספיקו לתקן את הנזק המצטבר.
רשימת מקורות :
1) understanding Achilles tendinopathy. Prop Nicola maffulli md.
Mr. pankaj sharma mrcs.
2) pathology of chronic Achilles-tendon injuries in athletes.
Maureen c. ashe, karim m. khan, Nicola maffulli, hakan alfredson,
jill l. cook. Internesional sportmed journal. 20011:2(4).
3) mid-portion Achilles tendinopathy – current options for
treatment. Jan d. rompe, john p. furia. Nicola maffulli. Disability
and rehabilitation, 2008, 30(20-30):1666-1676.
4) eccentric calf muscle training in athletic patients with Achilles
tendinopathy. Disability and rehabilitation, 2008,
30(20-30):1677-1684.
5) clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in
patients with mid-portion Achilles – a randomized trail with
1-year follow-up. Ema m. roos, mikael engstrom, annika
lagerquiest, bengt soderberg.scandinavian journal of medicine
and science in sport.2004:14:286-295.
6) current concepts review Achilles tendinopathy. Mika paavola,
pekka kannus, karim khan, markku jarvinen. Journal of bone and
joint surgery,2002.
7) eccentric exercise and shock-wave therapy benefit patients
with chronic Achilles tendinopathy.rompe jd, nafe b, maffulli n.
2008 american journal of sports medicine 35:374-383.
8) shockwave therapy for chronic Achilles tendinopathy. Sten
Rasmussen, Marianna Christensen, iben mathiesen, ole
simonsen. Acta orthopaedica 2008,79(2):249-256.
9) partial rupture in chronic Achilles tendinopathy. Acta orthop
scand 1998;89(4):404-407.
10) noninsertional Achilles tendinopathy: pathology and
management. John m. mcshane, brain ostrick, frank
mccabe.current sports medicine report 2007,6:288-292.
11)a treatment algorithm for managing Achilles tendinopathy.
Alfredson h, cook j. British journal sports med 2007, 41:211-216.
12) animal mechanics. mcneil-alexander r. Blackwell scientific
publications,1983,67pp.
13) imaging in chronic Achilles tendinopathy: a comparison of
ultrasonography, magnetic resonance imaging and surgical
findings in 27 histologically verified cases. Astrom m, gents c-f,
nilsson p, rausing a, sjoberg s, westlin n. skeletal radiol
1996:25:615-20.
14) platelet-rich plasma injections for Achilles tendinopathy,
Thomas l schwenk. Journal watch general medicine, January 2010.
