פיזיותרפיה / פיזיותרפיסט
אתר פיזיותרפיה מידע פיזיולוגי ותרגילי פיזיותרפיה
משה ברטר
פיזיותרפיסט מוסמך BPT ,IPTS ,CLT
פיזיולוגיה:

פטולוגיות:

שיטות טיפול:

דורבן - פסיה פלנטרית - עקב רצים

Plantar fasciitis - heel spur synd. - runner's heel - painful heel

המצב הפתולוגי plantar fasciitis מתאר פציעה נפוצה ברקמת שריר שלד. פציעה זו מתאפיינת בכאבים בכף הרגל, בעיקר באזור מרכז העקב, לעיתים עם נטיה קלה לאזור הצד הפנימי(medial) של העקב. לרוב הכאב מוחמר לאחר מנוחה מנשיאת משקל (ישיבה ממושכת, שכיבה, שינה). שכיחות הופעת דורבן(plantar fasciitis, heel spur) ע"פ מחקרים מהווה כ- 10-20% מכלל פציעות הספורט.(2-4) 5-10% מכלל הפציעות המתאפיינות בדורבן(plantar fasciitis, heel spur) יגיעו לפתרון ניתוחי, בממוצע רוב הפציעות יחלפו בתקופה של 6-18 חודשים.(1,6)

רקע אנטומי-

דורבן רקע אנטומי

הפסיה הפלנטרית או בשמה הרפואי פלנטר אפונויירוזיס(plantar aponeurosis) מהווה חיבור בין עצם העקב(calcaneus) ואצבעות כף הרגל. החיבור לעצם העקב מתבצע בזיז הפנימי(medial) של בליטת העצם(calcaneal tuberosity), ובצד המרוחק הפסיה הפלנטרית מתחברת לבסיסי האצבעות, עם מספר סיבים שמגיעים עד לעצמות הפלנגיות(phalange), ולמעטפת השרירים העמוקים שבין עצמות המסרק(metatarsal) בכף הרגל.

מבחינה אנטומית ניתן לחלק את הפסיה הפלנטרית לשלוש רצועות אורכיות-

Lateral band
Central band
Medial band

דורבן אנטומיה
Medial band-

תצפיות אנטומיות מראות שהרצועה האורכית הפנימית דקה מאוד ולעיתים לא קיימת (בעקבות ניוון או חוסר מולד), במיוחד באזור שמקורב לחיבור הפסיה הפלנטרית בעצם העקב. (5)

Lateral band-

שונות רבה נצפתה בקרב האוכלוסייה בהופעת הרצועה האורכית החיצונית, החל מרצועה עבה מאוד ועד חוסר מוחלט של הרצועה החיצונית ב-12% מכלל האוכלוסייה. (7) כאשר קיימת הרצועה החיצונית בפסיה הפלנטרית נקודת האחז נמצאת במרווח החיצוני של הבליטה הפנימית בעצם העקב-
(calcaneal tuberosity medial lateral margin of), ומשמשת כנקודת המוצא(origin) של שריר האבדוקטור(מקרב) אצבע 5 (abd. Digiti minimi). (8) באזור עצם הקובויד(cuboid) הרצועה האורכית החיצונית מתפצלת לשתי שלוחות.
השלוחה החיצונית מתחברת לבסיס עצם המטטרסל ה-5 (fifth metatarsal bone), ויוצרת את ה-plantar ligament.(8,9)
השלוחה הפנימית נמשכת לאורך כף הרגל, מקבלת סיבים נוספים מהרצועה האורכית המרכזית(central band) עד לחיבור למפרקי עצמות המסרק והאצבעות- metatarsophalangeal jt. .
החיבור מתבצע לאצבעות 3,4,5 לכולן או לחלקן( קיימת שונות רבה באוכלוסייה). חשיבות מבנה זה והשפעתו על הפסיה הפלנטרית אינו ידוע עד כה.

Central band-

הרצועה המרכזית האורכית נחשבת כמרכיב העיקרי בפסיה הפלנטרית, הן מבחינה מבנית והן מבחינה פונקציונאלית(תפקודית). צורתה הכללית של הרצועה האורכית המרכזית כצורת משולש , כאשר הקצה הצר יוצא מעצם העקב בצד הפנימי של הבליטה הגרמית(calcaneal tuberosity medial), באזור זה הרצועה המרכזית של הפסיה הפלנטרית משמשת גם כאחז למכופף האצבעות הקצר(flexor digitorum brevis).(8)
לעיתים קרובות מתייחסים בספרות לרצועה המרכזית של הפסיה הפלנטרית כהמשכיות של גיד אכילס(triceps surae) או של גיד הפלנטריס(plantaris ligament),(10,11) אך מחקרים תורשתיים/גנטים מציעים שמקור הרצועה המרכזית בפסיה הפלנטרית מתפתח באופן עצמאי אצל בני אדם,(7) והודגם שהרצועה המרכזית מתפקדת כיחידה עצמאית נפרדת מגיד אכילס במבוגרים.(12)
הרוחב הממוצע של בסיס הרצועה המרכזית של הפסיה הפלנטרית הינו כ- 12-29 מילימטר, ומתרחב ככל שמתרחקים מהבסיס.(8)
בערך באזור אמצע עצמות המסרק(mid-metatarsal) הרצועה המרכזית של הפסיה הפלנטרית מתפצלת לחמשה חבלים אורכים, כל חבל אורכי מתפצל לשנים נוספים באזור המקורב לראשי עצמות המסרק(metatarsal heads) ליצירת
ענף שטחי (superficial tract)
וענף עמוק (deep tract).(13,14)
שני הענפים השטחים של החבלים בצד החיצוני נמשכים אלכסונית לצידי כף הרגל,
שלושת הענפים השטחים של החבלים בצד הפנימי ממשיכים עד לחיבור:
1) בין אצבע 1,2
2) לבסיס אצבע 3 או למרווח בין אצבעות 3,4
3) לבסיס אצבע 5 או למרווח בין אצבעות 4,5 (5,13)
שלושת הענפים האלו מתחברים ע"י מספר סיבים לעור, וגם תורמים מספר סיבים ליצירת הרצועות: mooring, natatory(5).
תפקודן וחשיבותן של שתי הרצועות אינו ברור עד כה.
חמשת הענפים העמוקים של הרצועה המרכזית של הפסיה הפלנטרית מסתעפים ליצירת רקמת חיץ(medial and lateral sagittal septa), הרקמה הזו עוברת קידמית ולעומק, ויוצרת שכבה מקיפה לאספקט הפנימי והחיצוני של השריר מכופף האצבעות(digital flexor) ,לפני שנוצר מעבר עד לנקודות החיבור לתוך:
מעטפת הגיד המכופף(flexor tendon sheath),
הפסיה בין עצמות כף הרגל(interosseous fascia),
למעטפת הפסיה של הראש הרוחבי של שריר האדוקטור(מפשק/מרחיק) של הבוהן-
(adductor hallucis transverse head),
לרצועה הרוחבית העמוקה של עצמות המסרק- (deep transverse metatarsal ligament), לחלק המקורב של עצמות האצבעות, ולרצועות הצידיות של מפרקי בסיס האצבעות- (metatarsophalangeal jt. Collateral ligament of)(13)
בנוסף לכל החיבורים הנ"ל, סיבים מכל רקמת חיץ מתחלקים ומסתעפים לכיוון פנימי וחיצוני ליצירת קשר עם רקמת חיץ מענפים סמוכים.(14)
רקמת החיץ שנוצרת מזוג הענפים המרכזי ביותר מתחברת עם העצמות הססמואידיות(sesamoids), ובנוסף מתחברת לשני הראשים של שריר מכופף הבוהן הקצר(flexor hallucis brevis).
שני הענפים הקיצונים ביותר (פנימי וחיצוני) של רקמת החיץ ממשיכים בין שכבות השרירים האורכים הפלנטרים, ומשמשים כעוגן לפסיה הפלנטרית למבנים העמוקים של כף הרגל.
הענף החיצוני ביותר(lateral) התוך שרירי של רקמת החיץ מתחבר ל: בליטה הפנימית בעצם העקב(calcaneal tuberosity medial), ולמעטפת הגיד הפרוניאלי הארוך(peroneus longus). באזור המרוחק הענף החיצוני מתפצל סביב השריר בין עצמות המסרק 3-4 , ומתחבר לאורך הגבול של גוף העצם המטטרסלית ה-5, ולבסיס אצבע 5.(8) הענף הפנימי ביותר(medial) התוך שרירי של רקמת החיץ לרוב מתואר כסדרה של רצועות נפרדות מקוטעות. כל מקטע מתפצל לכיוון חיצוני ופנימי.
באזור המקורב ,הענף התוך שרירי הפנימי מתחבר ל:
עצם העקב(calcaneus),
עצם הקובויד(cuboid),
ולרצועות הפלנטריות הקצרה והארוכה(short and long plantar ligament).(8) באזור המרוחק הענף התוך שרירי הפנימי של רקמת החיץ מתחבר לעצמות:
medial cuneiform,
, navicula
ולאספקט החיצוני של עצם המטטרסוס הראשונה(first metatarsus), בנוסף נשלחים סיבים לגיד של שריר השוק האחורי(Tibialis posterior), לשריר מכופף הבוהן הארוך(flexor hallucis longus), ולמעטפת האבדוקטור(מקרב) והמכופף הקצר של הבוהן(abductor and flexor hallucis brevis).(5,9)
הענף התוך שרירי הפנימי של רקמת החיץ משמש גם כנקודת אחז ועוגן לשריר מכופף הבוהן הקצר(flexor hallucis brevis).

אנטומיה של כף הרגל במבט מלמטה

כמעט כל המרכיבים שמפורטים בארבעת התמונות יוצרים קשר ישיר עם הפסיה הפלנטרית.
אנטומיה של כף הרגל

* התמונה מהספר clinical oriented anatomy
בהמשך הכתיבה נתייחס לרצועת הפסיה הפלנטרית המרכזית בלבד.

היסטולוגיה-

בניגוד לפירוט והידע הנרחב במבנה האנטומי של הפסיה הפלנטרית, התיעוד והמחקר בתחום ההיסטולוגי לוקה בחסר. ברוב ספרי הרפואה הפסיה הפלנטרית מתוארת כרקמת חיבור צפופה(dense connective tissue),אשר משלבת מאפיינים של גיד(tendon) ושל רצועה(ligament).
הפסיה בנויה מתאים פיברוציטים(fibrocytes) מאורכים שנמצאים בסביבה של סיבי קולגן מסודרים בתבנית גלית. לתאי הפיברוציטים(fibrocytes) יש שלוחות וזיזים שמקיפים את סיבי רקמת הקולגן, ויוצרים מעברים ומרווחים בתוך הרקמה.
מעברים אלו משמשים כרשת מקשרת תלת ממדית, אשר מסוגלת להגיב לגירוים במישורים שונים. לפסיה הפלנטרית קיימת יכולת תחושתית גבוה מזו של גיד.(15) על כן משערים שמעבר לתגובה פאסיבית לגירוי חיצוני, לפסיה הפלנטרית קיימת יכולת תגובה אקטיבית לגירוי חיצוני.

תפקוד מכאני-

בתנאי מעבדה(in vitro) מחקרים רבים מדגישים את חשיבות הפסיה הפלנטרית לתמיכת הקשת המדיאלית האורכית(medial longitudinal arch) בזמן ביצוע עמידה סטטית. ע"י ביצוע ניתוח לניתוק הפסיה הפלנטרית מעצם העקב(fasciotomy), נמדדו שינוים בקשת הרוחבית ופישוק של עצמות המסרק(metatarsal).(14)
בהעמסת משקל על כף הרגל, לפסיה הפלנטרית תפקיד מכאני פאסיבי אשר מגביר את קשיחות הקשת האורכית, בערך כ- 25% מקשיחות הקשת.(16)
ע"פ מודל Hick (17) המתח בפסיה הפלנטרית פרופורציונאלי למתח של הקשת האורכית, כאשר קשת נמוכה יותר יוצרת מתח גבוה יותר. בחישוב פיזיקאלי על פי המודל הדו מימדי של Hick קשת אורכית ב"טווח הנורמה" יוצרת מצב שבו הפסיה הפלנטרית נושאת כ-15% מהעומס שמופעל על כף הרגל. בבדיקת מודל Hick על גוף האדם, התוצאה והחישוב המתמטי הוכיחו שהמודל הפיזיקאלי העריך בעודף את העומס שנמדד על הקשת האורכית בהשוואה למדידת הניסוי על גוף האדם החי(in vivo).(18)
ממצאים אלו מצביעים על כך שהמודל פשוט מידי ושקיימים גורמים נוספים שמשפיעים על העומס שעובר לפסיה הפלנטרית.

ציור של כף הרגל

Salathe et al. יצרו מודל מתוחכם, שחילק את כף הרגל ל-12 סגמנטים, והתחשב במבנה התלת מימדי של כף הרגל. ע"פ מודל זה החישוב המתמטי הדגים עומס זניח בלבד על הפסיה הפלנטרית בזמן נשיאת משקל כאשר כף הרגל נתמכת במלואה, כמעט ולא קיימת השפעה על מנח הקשת. לעומת זאת המודל הראה שכאשר העקב מתנתק ממשטח התמיכה המתח והעומס בפסיה הפלנטרית עולה באופן משמעותי. אפקט זה של עלית מתח הפסיה בזמן הרמת העקב נקרא windlass mechanism.

2ציור של כף הרגל

תמיכה למודל זה הגיע מביצוע בדיקת MRI דינאמי במחקר על בני אדם. התוצאות הראו שבזמן העמסה כאשר כף הרגל נתמכת בקרקע אין עדות לעומס על הפסיה הפלנטרית, אך בזמן הרמת העקב מיד עולה המתח באופן משמעותי בפסיה הפלנטרית.(19,20)
בחזרה למודל הדו מימדי הפשוט של Hick , תגליתו החשובה הייתה בהבנה שביצוע פעולת הרמת אצבעות(dorsi flex) גורמת להעלאת גובה הקשת האורכית, במצב של נשיאת משקל על רגל סטטית.
Hick שייך את המכאניזם הנ"ל בלעדית לפסיה הפלנטרית, מכיוון שנבדק על כפות רגלים משותקות ועל כפות רגלים של גופות, ומיד לאחר ביצוע ניתוק הפסיה הפלנטרית (fasciotomy) האפקט המכאני נעלם לחלוטין.

3ציור של כף הרגל

Kappel-bargasct et al. דיווחו על ממצאים זהים במחקר שנערך על אנשים חיים(in vivo), כאשר החשיבות של ביצוע התנועה בבוהן מעל ל20 מעלות כיפוף, נמצא כגורם העיקרי להעלאת גובה הקשת האורכית.
בזמן עליה של העקב באופן אקטיבי, נוצרת השטחה של הקשת האורכית. תהליך זה מתרחש בסיום שלב נשיאת המשקל של הרגל בהליכה/ריצה(terminal stance), כמוכן בשלב זה מתבצע הכיפוף האקטיבי של אצבעות כף הרגל(dorsi flex), וכך עולה מתח הפסיה הפלנטרית שתומך בקשת האורכית למניעת קריסה.(21)

תפקוד דינאמי-

בזמן הליכה התנועה הממוצעת של הקשת האורכית מאפשרת תזוזה של 6 מילימטר התארכות, תנועה זו שווה לכ-10 מעלות תנועה זוויתית של הקשת האורכית.(22)

פתופיזיולוגיה-

קיימת הסכמה כללית בספרות שבעקבות עומס מכאני עודף, ומתח מופרז נוצרים קרעים מיקרוסקופים בפסיה הפלנטרית, בעקבות הנזק נוצרת תגובה דלקתית.(23,24) כאשר הכאבים והדלקת בפסיה הפלנטרית עוברים למצב כרוני(chronic heel pain), קיימת שונות בממצאים ההיסטולוגים לאחר ניתוח.
בשלב הכרוני מדווח שינוי דגנרטיבי של רקמת הקולגן, מלווה בפיזור לא מאורגן של הסיבים, הגברת הפרשה של חומרי יסוד(mucoid ground substance), תהליכי שגשוג של תאים פיברובלסטים וקלסיפיקציה(שקיעת סידן). בשלב זה לא נמצאת עדות לתהליך דלקתי ע"פ המאפיינים לימפוציטים,מקרופאגים ולויקוציטים.(25,26)
על כן בשנים האחרונות כאבים כרונים באזור העקב אינם מוגדרים כדלקת של הפסיה הפלנטרית דהיינו plantar fasciitis, אלא כשינויים דגנרטיבים ברקמת הפסיה fasciosis Plantar.
הדורבן בעקב(heel spur) מתפתח בעקבות תהליך שמתרחש בתוך הממברנה(מעטפת), בתהליך זה רקמת החיבור ורקמת הסחוס משתנות ישירות לעצם.(19,1)
יתכן מאוד שדורבן בעקב איננו תוצאה של מתיחה חוזרת ע"י הפסיה, אלא שהדורבן מתפתח כתגובה לתנועת כיפוף הרקמה שמתרחשת באזור חיבור הפסיה הפלנטרית לעצם העקב.(27) הקשר בין התפתחות דורבן לדלקת בפסיה הפלנטרית איננו ברור לחלוטין.

גורמי סיכון להתפתחות דורבן-plantar fasciitis

במשך שנים רבות התייחסו לפציעה, כפציעת עומס יתר מכאנית(mechanical overload), פציעה זו מסווגת תחת הקטגוריה של פציעות שימוש יתר(over use injury).(28,29)
במיקרים רבים פציעות גפה תחתונה משויכות לגורמים חיצונים.(29) Taunton et al. הציעו שדווקא גורמים פנימים כמו פלטפוס(pes planus) ופרונציה במפרק הקרסול(sub talar jt. Pronation) מהווים את הסיבה העיקרית להתפתחות דורבן.
קיימות שתי השערות עיקריות לתרומת מבנה הקשת האורכית לפציעה plantar fasciitis.
1) מבנה של קשת גבוה- pes cavus – ההשערה שכף הרגל עם קשת אורכית גבוהה יוצרת עומס יתר על הפסיה הפלנטרית בעקבות יכולת נמוכה(יחסית לנורמה) לספוג זעזועים.
2) מבנה של קשת אורכית נמוכה- pes planus- ההשערה שבכף רגל עם קשת אורכית שטוחה נוצרת קריסה של הקשת, אשר גורמת למתיחה טראומטית חוזרת ונשנית. מצב זה מוביל למיקרו-קרעים בפסיה הפלנטרית.

גורמים תורמים פנימים גורמים תורמים חיצונים
גיל
BMI-body mass index
פלטפוס-pes planus
קשת גבוהה- pes cavus
פרונציה בקרסול
אורך רגלים שונה
גיד אכילס מקוצר
הפחתה בטווח פלקס בקרסול-
(reduced ankle dorsiflex)
עודף טווח פוינט בקרסול-
(increased ankle plantarflex)
עובי הכרית השומנית בעקב-
(heel fat pad characteristics)
הנעלה
סוג הפעילות
רמת הפעילות- תדירות
עצימות
משך
טראומה

אין גורם בודד אחד שהוכח מחקרית כאמין לחיזוי או גרימת plantar fasciitis.(30-32,2-4)

טיפול בדורבן(plantar fasciitis)

הטיפול מתחלק למספר גישות 1) טיפול שמרני- קור/חום, אלקטרותרפיה, הדרכה, מסג', טייפינג, סד לילה, מתיחות, חיזוק, מדרסים, טיפול אלטרנטיבי, לייזר, גלי הלם. 2) טיפול תרופתי NSAIDS וזריקות סטרואידים. 3) התערבות ניתוחית.

לייזר-

לייזר משפיע על המטבוליזם התוך תאי, סנתזת חלבונים, ריפוי פצעים, ומעורר תגובה של מערכת החיסון ועל ידי כך משפר ומאיץ תהליך ריפוי ברקמה רכה, וגורם להפחתת כאב.(33,35) Basford et al. מצאו שאין כל יעילות לטיפול בלייזר בplantar fasciitis בהשוואה לקבוצת הביקורת לאחר 12 טיפולים ולאחר חודש נוסף של מעקב.

US אולטרסאונד-

אולטרסאונד גורם לחימום הרקמה ע"י ספיגת אנרגיה. חימום הרקמה מוביל להגברת המטבוליזם, ריכוך הרקמה, שיפור בסירקולציה המקומית.(34) Crawford and Snaith לא מצאו כל הבדל בין 8 טיפולי us לטיפולי הפלסבו.

מדרסים-

במחקר שבדק מדרסים מסוגי חומר שונה(גומי, סיליקון, ותרכובת polypropylene) נמצא שהמדרסים הזולים מגומי וסיליקון היו עם אחוזי הצלחה גבוהים יותר בהשוואה למדרסים קשיחים מותאמים אישית.(35) בהשוואה שביצעו Martin et al. בין מדרסים מותאמים אישית למוצרי מדף ולסדי לילה, לא נמצא יתרון משמעותי לאף אחד מהשלושה, במעקב שנערך שלושה חודשים.

ביקורת הכותב-

מחקרים רבים בתחום המדרסים מאפשרים לנבדק לקבל טיפולים שונים במקביל לתקופת המחקר, ולכן מתקבלות לעיתים קרובות תוצאות עדיפות לקבוצת בדיקה מסוימת. במחקרים אשר מנטרלים את הטיפולים הנוספים קיימת ביקורת על ריבוי סוגי המדרסים והטכניקות השונות לבדיקה והתאמה אישית, ולכן לא ניתן לתת מענה חד משמעי ליעילות המדרס במקרים של plantar fasciitis.

ביצוע מתיחות-

מתיחות לפסיה הפלנטרית ולגיד אכילס מהוות חלק חשוב בטיפול ובהתמודדות עם plantar fasciitis , בתחומי טיפול פרא רפואי רבים. בהשוואה שבוצעה בין מתיחת גיד אכילס בלבד לעומת מתיחת הפסיה בלבד למשך חודשיים, נמצא יתרון משמעותי למתיחת פסיה פלנטרית בלבד. אך המחקר לא המשיך מעקב לטווח ארוך.(36) בהשוואה בין מתיחה פאסיבית ארוכה של גיד אכילס למתיחה דינאמית קצרה וחוזרת של גיד אכילס לתקופה של 4 חודשים, לא נמצא הבדל משמעותי לטובת אחד מסגנוני המתיחה. יש לציין שבשני הסגנונות חל שיפור לאורך הזמן.

סד לילה-

מטרת הסד למנוע מצב של כיפוף בקרסול לכיוון פוינט(plantar flex). כאשר אדם קם לאחר שבלילה התקצרה הפסיה, הצעדים הראשונים מאוד כואבים. סד הלילה שומר על מתח מסוים בפסיה הפלנטרית לאורך כל שעות הלילה, וכך תהליך הריפוי מתרחש במנח הקרוב ככל הניתן למצב הפונקציונאלי של הפסיה הפלנטרית.(35) המחקר מדגים שיפור חלקי בכאב לאחר תקופה של חודשיים שימוש בסדים בלבד ללא התערבות טיפולית נוספת. מצד שני מספר רב של מחקרים שמשווים בין סדי לילה למדרסים או למתיחות, לא מדגימים הבדל משמעותי בין הטיפולים השונים.(36)

תרופות אנטי דלקתיות-

השוואה שנערכה בין טיפול תרופתי בNSAIDS לקבוצת פלסבו, לתקופה של חודש טיפול+ חודש מעקב, לא נמצא יתרון לטיפול התרופתי על פני קבוצת הפלסבו.(35)

זריקות סטרואידים-

זריקת הסטרואידים לפסיה הפלנטרית יוצרת הקלה לטווח הקצר(שבועות עד חודשים). את הזריקה ניתן להחדיר מהצד הפנימי של כף הרגל או בגישה מכיוון תחתית כף הרגל. לטווח הארוך יתכנו סיבוכים של קרע בפסיה הפלנטרית, בערך כ-10% לאחר טיפול של שלושה זריקות, וזיהומים.(37)

גלי הלם-

במחקר מקיף על 114 נבדקים, אשר ניסו טיפולים קודמים לפני ההשתתפות במחקר ללא שיפור במצבם. נמצא שטיפול בגלי הלם השיג שיפור בהפחתת הכאב, וביכולת לבצע פעילות במהלך היום.(37) מידע שנאסף ע"י Jan D. et al. באוניברסיטת אוקספורד על טיפול בגלי הלם לדורבן(plantar fasciitis) כלל 17 מחקרים בסטנדרט גבוה. במחקרים אלו השתתפו סה"כ 2100 נבדקים, אשר אצל כולם טיפול שמרני אחר נכשל והסימפטומים נמשכו מעל 6 חודשים. למצב הזה מגיעים כ 10-20% מכלל המיקרים שמאובחנים כדורבן(plantar fasciitis). תוצאות המחקרים לא היו חד משמעותיות, אך הדגימו שיפור מסוים אצל כ 80% מהנבדקים( דהיינו הסימפטומים לא חלפו לחלוטין). על כן הכותבים הגיעו לכלל מסקנה שלטיפול בגלי הלם יש יתרון כטיפול שנועד למנוע שימוש באופציה הניתוחית.(38)

ניתוח-

ניתוח יבוצע רק לאחר מינימום 6-12 חודשים ניסיון עם טיפול שמרני. קיימות טכניקות שונות ומגוונות לביצוע הניתוח, ולמתבצע בתוך כף הרגל. סה"כ מחקרים רבים מראים תוצאות של מעל 75% הצלחה לאחר הניתוח, כאשר זמן ההחלמה מהניתוח נמשך מספר חודשים.(37,38)

רשימת מקורות :




חזרה למעלה

אוסטואופורוזיס| הסתיידות הכתף| בצקת לימפטית| ITBS | דורבן| תקנון האתר| מפת האתר
חזרה לדף הבית| הוסף למועדפים| editboard| ניהול| כל הזכויות שמורות ל - משה ברטר © 2009
  נבנה ועוצב ע"י
    אמיר ברטר © .

Valid CSS!